اعتماد؛ سنگ‌بنای مشارکت مردمی

سال‌هاست که نظام سلامت کشورمان در پی استقرار چارچوب نظام ارجاع از طریق برنامه پزشکی خانواده است. در راستای تحقق این رؤیا، طرح‌های گوناگونی مکتوب و پیش‌آزمایی شده، اما هنوز آن‌چنان که باید و شاید، توفیقی حاصل نشده است. در این میان بی‌تردید یکی از اساسی‌ترین اهداف این برنامه، اصلاح «رفتار جستجوی مراقبت» در افراد جامعه است تا آنان را از مراجعه غیرضروری و بی‌ضابطه به متخصصان، سردرگمی در بیمارستان‌ها، صرف هزینه‌های گزاف و فرآیندهای بی‌فایده -و بعضا آسیب‌زا- نجات داده و در عوض، به مسیری قاعده‌مند، پیشگیرانه، کم‌هزینه، پربازده و در یک کلام، بهینه سوق دهد. با توجه به این هدف، تعیین‌کننده‌ترین نقش توسط خودِ مردم ایفا خواهد شد و در نهایت تصمیمات آنها است که موفقیت و یا عدم موفقیت برنامه را رقم می‌زند؛ چراکه اگر این مسیر با اقبال عمومی مواجه نشود، همچون طرح‌های پیشین در حدّ شعار و دستورالعمل باقی خواهد ماند. با وجود آنکه اصلاح رفتار بدون تغییر نگرش، فرهنگ‌سازی و ایجاد الگوهای مناسبِ ذهنی ممکن نیست و اغلب کارشناسان و خبرگان بر آن صحه می‌گذارند، این مهم در مقام برنامه‌ریزی و اقدام، غالباً مغفول واقع شده و بهره‌ چندانی از برنامه و بودجه نمی‌برد.
یکی از اولین گام‌های قابل تصور در همراه‌سازی و جلب مشارکت مردم، بررسی خواسته‌ها و تمایلات آنان نسبت به این برنامه است. نظر به این دغدغه، هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام با همکاری مرکز تحلیل اجتماعی (متا) «پیمایش ملی مشارکت مردم در نظام ارجاع» را با هدف بررسی نگرش‌های مؤثر بر استقرار برنامه پزشکی خانواده طراحی و اجرا نموده‌است. داده‌های این نگرش‌سنجی در تابستان سال ۱۴۰۳ از طریق پنل ملی و با حجم نمونه ۱۵۰۰ نفر از کل کشور گردآوری شده‌است.‌ هدف از انجام این پیمایش واکاوی بیشتر پذیرش نظام ارجاع و رابطه آن با متغیرهایی همچون [برخی مؤلفه‌های مهم] اعتماد و مؤلفه‌های جمعیت‌شناختی بود و همچنین در کنار این موارد برخی ترجیحات مردم در جستجوی مراقبت مورد بررسی قرار گرفت. در ادامه به اهم دلالت‌های به‌دست‌آمده از این پیمایش خواهیم پرداخت.
o پذیرش مردم ایران نسبت به یکی از ارکان اصلی نظام ارجاع، یعنی «مدیریت سلامت و سطح‌بندی خدمات توسط پزشک عمومی» یکسان نیست و می‌توان جامعه را از این حیث به سه دسته‌ تقریباً مساوی تقسیم نمود؛ یک‌سوم موافق، یک‌سوم مردد و یک‌سوم مخالف. تحلیل داده‌ها نشان می‌دهد که نگاه مردم به سطح‌بندی خدمات و آغاز آن توسط پزشک خانواده و سپس ارجاع به سطوح بعدی -در صورت صلاحدید وی- یک‌دست نیست. ۳۵ درصد از پاسخ‌دهندگان حمایت کامل خود را از این سیاست اعلام کرده‌اند. ۳۰ درصد با دیده تردید به آن نگاه می‌کنند و تا حدی موافق هستند. در مقابل حدود ۱۸.۵ چندان تمایل چندانی به پذیرش این سیاست ندارند و ۱۴.۷ درصد نیز به طور کامل مخالف هستند. این در حالی است که جهت اجرای موفق این برنامه حتی موافقین هم نیازمند توجه و جلب رضایت هستند چه رسد به مرددین و مخالفین که همراه‌سازی آن‌ها طراحی جدی و هدفمند می‌طلبد.

نمودار ۱ اگر سیاست دولت این باشد که یک پزشک عمومی، مسئول درمان بیماری‌های خانواده شما باشد و معرفی به پزشک متخصص فقط با صلاحدید او انجام ‌پذیرد، شما تا چه میزان با آن موافق هستید؟

o یکی دیگر از ارکان نظام ارجاع «بازگشت به سطح اول و ادامه درمان نزد پزشک عمومی» است؛ حدود نیمی از جامعه ایران این رکن را نمی‌پذیرند و ترجیح می‌دهند در صورت مراجعه به سطوح بالاتر، با همان متخصص مسیر درمان خود را ادامه دهند. اهمیت این رکن در نگاه جامع و چندبعدی پزشک خانواده و حفظ سلامتی آحاد مردم تحت نظارت اوست. توجه متخصصان عمدتاً معطوف به مشکلات مربوط به حوزه تخصصی است و طبعاً فرصت کافی برای پیگیری و مراقبت از ابعاد مختلف سلامت مراجعه‌کننده را ندارند. بنابرین بیمار پس از دریافت مشاوره تخصصی حتماً باید به سطح اول بازگردد. تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده از پیمایش نشان داد ۵۲.۱ درصد از پاسخ‌دهندگان در صورت توصیه پزشک متخصص، حاضرند پیگیری درمان خود را به پزشک عمومی بسپارند، درحالی‌که ۴۷.۸ درصد همچنان ترجیح می‌دهند روند درمان خود را مستقیماً با همان پزشک متخصص ادامه دهند. جالب اینجاست که ۶۰ درصد از کسانی که بازگشت به سطح اول را نمی‌پذیرند، همان کسانی هستند که با شروع مسیر ارجاع از سطح اول و پزشک عمومی «بسیار زیاد» یا «تا حدی» همراه بودند. بنابراین مسأله همراه‌سازی پیچیده‌تر از آن است که تصور می‌شود.

نمودار ۲ فرض کنید «پزشک متخصص شما، می‌خواهد پیگیری و ادامه فرآیند درمانی شما را به پزشک عمومی بسپارد»، آیا از این مسیر تبعیت می‌کنید؟

o بی‌اعتمادیِ بخشی از جامعه به پزشکان عمومی، می‌تواند به عنوان یکی از موانع مهم و قابل‌توجه در استقرار نظام ارجاع و اجرای برنامه پزشکی خانواده محسوب شود. تلاقی داده‌های مربوط به پذیرش «مدیریت سلامت و سطح‌بندی خدمات توسط پزشک عمومی» با ادراک کلی از اعتماد به پزشکان عمومی حاکی از آن است که در میان افرادی که سطح اعتماد بالایی به پزشکان عمومی دارند، ۴۸ درصد حمایت کامل خود را از این سیاست اعلام کرده‌اند که این میزان در میان افرادی که اعتماد پایینی دارند، به ۲۸.۶ درصد کاهش یافته است. همبستگی پذیرش نظام ارجاع با برخی مؤلفه‌های مورد بررسی اعتماد همچون «نگرش نسبت به سواد پزشکان عمومی» بسیارمعنادار و معتنا به است. بنابراین ایجاد تغییر مثبت و بهبود باور مردم نسبت به پزشکان عمومی و اعتماد به آنها از جمله اقداماتی است که در راستای عملیاتی شدن برنامه و محقق شدن اهداف آن ضروری به نظر می‌رسد. این تغییر همانند سایر اجزاء برنامه نیازمند طراحی است و چه بسا موفقیت در مسائل فرهنگی نسبت به اجزاء دیگر برنامه با دشواری بیشتری مواجه باشد.

o مردم به پزشکان عمومی در مقایسه با پزشکان متخصص اعتماد کمتری دارند. انتخاب گزینه «بسیار زیاد» در پرسش مربوط به ادراک کلی از اعتماد به پزشکان متخصص ۳۵.۴ درصد است که این میزان حدوداً دو برابر انتخاب گزینه مشابه در پزشکان عمومی است. ۸۲.۵ درصد از افراد، سطح دانش پزشکان متخصص را «زیاد» یا «بسیار زیاد» ارزیابی کرده‌اند که این میزان برای پزشکان عمومی ۵۴.۳ درصد است. همچنین ۳۱.۳ درصد از پاسخ‌دهندگان معتقد بودند که پزشکان عمومی زمان کافی برای ویزیت اختصاص نمی‌دهند، درحالی‌که این رقم در پزشکان متخصص ۲۵ درصد بوده است. اگرچه اعتماد در هر تعامل و ارتباطی حائز اهمیت است و نسبت به هر دو گروه باید بالا باشد اما در مقایسه با یکدیگر، اعتماد به پزشکان عمومی حداقل نباید کمتر از اعتماد به پزشکان متخصص باشد؛ چراکه این امر با توجه به جمیع اقتضائات فرهنگی و اجتماعی موجود در نظام سلامت ایران، موجب تضعیف جایگاه پزشک عمومی در نظام ارجاع می‌شود.

o بر اساس تحلیل مؤلفه‌های جمعیت‌شناختی، شهرنشینان، تحصیل‌کرده‌ها، جوانان و زنان باید در اولویت برنامه‌های همراه‌سازی و فرهنگ‌سازی اجرای پزشکی خانواده قرار گیرند. طبقات و اقشار مختلف در مواجهه با اجزاء مختلف برنامه یکسان نمی‌اندیشند و در نتیجه شبیه یکدیگر نیز عمل نمی‌کنند. ۲۲ درصد از روستانشینان و ۳۶.۸ درصد از شهرنشینان در پذیرش «مدیریت سلامت و سطح‌بندی خدمات توسط پژشک عمومی» گزینه‌های «نه‌چندان» و «اصلاً» را انتخاب‌ کرده‌اند. افراد با تحصیلات بالاتر از دیپلم تمایل کمتری به پذیرش این رکن داشته و تنها ۳۲.۳ درصد آن را «بسیار زیاد» قابل‌قبول دانسته‌اند. در بین بازه‌های سنی مختلف نیز، میانسالان بیشترین پذیرش را نشان داده‌اند، به‌طوری‌که در گروه ۴۵ تا ۵۴ ساله‌ها، ۸۹.۱ درصد «بسیار زیاد» یا «تا حدی» موافق این سیاست بوده‌اند. همچنین ۴۱.۸ درصد از مردان نسبت به این سیاست پذیرش «بسیار زیاد» داشتند، درحالی‌که این میزان در میان زنان ۲۹.۹ درصد است. به‌طورکلی به نظر می‌رسد جهت همراه‌سازی هر یک از طبقات جامعه باید تفاوت‌ها را در برنامه‌ریزی لحاظ کرد و حتی همراه نمودن مردم نیز مانند مراقبت از آنها باید تا حد ممکن متناسب و شخصی‌سازی‌شده باشد.

o باید در نظر داشت که عوامل مختلف منظومه‌وار و در کنار یکدیگر بر پذیرش ارکان نظام ارجاع مؤثرند. تحلیل‌ داده‌های مختلف این پیمایش در کنار یکدیگر نشان می‌دهد که ممکن است اثر عوامل بر پاسخ‌ به سؤالات مربوط به ارکان نظام ارجاع، در تلاقی و تعامل با یکدیگر متغیر باشد؛ لذا بررسی آنها به‌صورت جداگانه اگرچه ضروری و مفید است، اما کافی نیست. با قراردادن عوامل مختلف در کنار هم می‌توان دریافت که جهت کسب شناخت بهتر و دقیق‌تر از ذهنیت‌های جامعه و درک تفاوت عوامل مؤثر بر پذیرش نظام ارجاع، انجام نظرسنجی‌های متنوع، دوره‌ای، منظم و دقیق اجتناب‌ناپذیر است. بررسی نگرش‌ها و پایش تغییر و تحولات آن می‌تواند انگاره‌های مهم جامعه نسبت به اجزاء این برنامه را احصاء و کمی‌سازی نموده و در تدوین برنامه‌ها و سیاست‌ها مورد استفاده قرار‌گیرد.

o همچنین برخی باورهای رسوخ یافته در جامعه و ترجیحات در نقاط تصمیم می‌تواند دلالت‌های مهمی جهت مشارکت مردم در نظام ارجاع داشته باشد:
• ۵۳.۴ درصد از مردم ترجیح می‌دهند برای مشورت به پزشکان مسن‌تر مراجعه نمایند. اصل این ترجیح با توجه به احتمال مرتبط بودن آن با جایگاه تجربه در نظر مردم تا حدی طبیعی است. اما نباید فراموش کرد که بخش مهمی از بار نظام ارجاع خصوصاً در مناطق دورتر از کلان‌شهرها بر دوش پزشکان جوان است. لذا دور از ذهن نیست که این افراد در پذیرش سطح‌بندی و مدیریت فرایند مراقبت توسط پزشکان عمومی جوان چالش‌هایی داشته باشند. این درحالی است که پزشکان جوان در دوره دانشجویی خود همه آموزش‌های لازم را دریافت نموده و خصوصاً در بازه کارآزمایی بالینی تجربه لازم را کسب می‌نمایند.
• بدون استثناء همه پاسخ‌دهندگان، بر حدی از تفاوت میان نظرات تشخیصی و درمانی پزشکان مختلف اتفاق‌نظر دارند. از این میان در مجموع ۸۸.۲ درصد این تفاوت را «بسیار زیاد» و «تا حدی» توصیف نموده و حتی یک نفر نیز گزینه اصلاً را انتخاب نکرده‌است. این باور عمومی نشان می‌دهد که در صورت مراجعه به یک پزشک، احتمال متقاعد نشدن و مردد ماندن مردم قابل توجه است و باید برای آن تدبیری داشت که منجر به عدم تمایل به ادامه مسیر ارجاع یا خروج از آن نشود. اگرچه شاید اعمال رویه یکسان بین همه پزشکان و در تمامی موقعیت‌ها شدنی نباشد و نتوان چنین انتظاری داشت، اما حداقل می‌توان به راهکارهایی اندیشید که این حد از انگاره تفاوت را ایجاد نکند. پایبندی پزشکان به راهنماهای بالینی و عدم تخریب چهره پزشکان توسط یکدیگر حتی در صورت تشخیص متفاوت، در بازسازی این باور عمومی ضروری بنظر می‌رسد.

نمودار ۳ فرض کنید برای یک بیماری مشخص به چند پزشک متفاوت مراجعه کنید؛ شما فکر می‌کنید چقدر میان تشخیص و درمان آنها با یکدیگر تفاوت وجود خواهد داشت؟

• ۴۸.۷ درصد از افراد بر این باورند که هر چه هزینه بیشتری پرداخت کنند، خدمات با‌کیفیت‌تری دریافت می‌کنند. این افراد احتمالاً نسبت به کم‌وکیف خدمات ارزان‌قیمت و یا رایگان سطوح پایین‌تر تردید داشته باشند و همین امر جهت جلوگیری از اتلاف وقت، آنان را به سمت اقدامات دیگر سوق ‌دهد. بنابراین هزینه کمتر همیشه موجب رضایت نیست! چراکه ممکن است در نهایت قدر خدمات دریافتی آن‌طور که باید درک نشود و طبعاً در چنین شرایطی دریافت‌کننده خدمت همیشه ناراضی باشد و گمان کند خدمات پیچیده‌تر و فرآیندهای مفصل‌تری احتیاج است.
اجرای موفق و پایدار نظام ارجاع، در گرو این رویکرد مهم است که سیاست‌گذاران، مردم را نه به‌عنوان دریافت‌کننده منفعل خدمات، بلکه به‌عنوان ذینفعان، شرکا و همکاران کلیدی در استقرار و پیاده‌سازی این سیاست قلمداد نمایند. آگاهی‌بخشی پیرامون مزایای این نظام و تقویت تصویر و جایگاه پزشکان عمومی، پیش‌نیازهایی هستند که نمی‌توان از آن‌ها چشم پوشید. چنانچه مردم این برنامه را به‌عنوان راهکاری برای بهبود خدمات سلامت و افزایش دسترسی به مراقبت‌های مناسب ببینند، نه‌تنها مقاومت آن‌ها کاهش می‌یابد، بلکه خود به عناصر پیشران این سیاست تبدیل خواهند شد. در غیر این صورت، نظام ارجاع از یک سو موجب نارضایتی عموم مردم و بی‌اعتمادی به سیاست‌های سلامت کشور خواهد شد و از سوی دیگر ارائه‌کنندگان خدمات را بی‌انگیزه، ناامید و فرسوده می‌سازد.
باید در نظر داشت که مشارکت مردم در نظام ارجاع بدون دستیابی به حد مطلوبی از اعتماد به پزشکان عمومی امکان‌پذیر نیست. این اعتماد است که اساس شکل‌گیری رابطه‌ای سازنده و مؤثر می‌شود و بیمار را به ارائه اطلاعات دقیق و کامل ترغیب می‌کند. از سوی دیگر، پزشک نیز تنها در آرامش حاصل از رابطه‌ی مبتنی بر اعتماد می‌تواند دقیق‌ترین تصمیمات را اتخاذ کرده و به بهترین شکل از خانواده‌های تحت پوشش مراقبت نماید. عوامل متعددی مانند شفافیت در ارتباطات، مهارت‌های ارتباطی پزشک، صداقت، و احترامی که برای حقوق و احساسات بیمار قائل می‌شود، و مهم‌تر از همه ترمیم انگاره مردم نسبت به این ویژگی‌ها می‌تواند بر این اعتماد تأثیرگذار باشد. نظام سلامت کشور ناگزیر است جهت فراهم‌ساختن الزامات شکل‌گیری رابطه مبتنی بر اعتماد همه سیاست‌ها و سازکارهای اجرایی خود را با این سرمایه مهم همسو سازد. اصلاح ساختارها و برنامه‌های آموزشی پزشکان، به‌روزرسانی مداوم دانش آنها، اصلاح نظام جبران خدمات با هدف ایجاد انگیزه بیشتر در بهبود کیفیت خدمات، اصلاح تصویر پزشکان عمومی در نظر جامعه و همچنین آموزش مردم جهت اقدام بموقع و پرهیز از مراجعه‌های بی‌مورد، فقط بخشی از عوامل اعتمادساز است که باید مورد توجه قرار گیرد. همچنین باید توجه داشت که متأسفانه در سال‌های اخیر شاهد برنامه‌ها و سیاست‌هایی بودیم که عمدتاً برخاسته از مسأله‌شناسی ناقص و نادرست، عدم کار کارشناسی و نگاه تک‌بعدی به پدیده‌ها بود. چنین اقداماتی می‌تواند آثار مخرب و جبران‌ناپذیری بر این سرمایه مهم اجتماعی داشته باشد. لذا همه برنامه‌ها باید با در نظر گرفتن اصل اعتماد تنظیم شود و امیدواریم در سال‌های آتی کشور کمتر شاهد این چنین تصمیماتی باشد و گرفتار عواقب بلند مدت آن‌ها نشود.

منبع : هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع)